Por Alma Dzib Goodin
Los trastornos del espectro
autista se definen por la ocurrencia de criterios determinados, para los cuales
aún no existe una propuesta aceptada unánimemente, por lo que los textos
especializados lo caracterizan como un trastornos del neurodesarrollo, con un inicio precoz, que se describe por las alteraciones
cualitativas en la relación social, de la comunicación, ya que es un trastorno
de la flexibilidad mental, y de la conducta que presenta variaciones en la habilidad
de anticipación y alteraciones de las competencias, y a falta de
causas orgánicas constatables, se define por las conductas y manifestaciones
observables y
aun cuando existen intentos por definir el autismo, lo cierto es que en lo
único que los expertos concuerdan es que
se trata de un trastorno que afecta el desarrollo de la persona de por vida
(Artigas Pallares, 2001; Riviere, 1997; Lord, 2008; Gotham, Pickles, &
Lord, 2009).
Lo que hoy se denomina Trastorno del Espectro Autista se
refiere a una constelación de conductas posibles de ser halladas en un grupo
heterogéneo de niños y adultos con características muy diversas y cuyo patrón
cambia con la maduración. Sin embargo, como grupo tienen en común:
1) un comienzo temprano de la
sintomatología (generalmente durante el primer año de vida y con
manifestaciones características antes de los 3 años);
2) trastornos mayores en el
establecimiento de relaciones interpersonales y sociales;
3) retraso y/o alteración en el
desarrollo de algunas habilidades comunicativas y cognitivas, y
4) patrones de conducta, intereses y
actividades limitados, repetitivos, estereotipados o poco flexibles (Cabanyes-Truffino & García-Villamisar, 2004; Cuckier, 2005; DiCicco-Bloom, Lord,
Zwaigenbaum, Courchesne, Dager, Schmitz, Schultz , Crawley & Young, 2006;
Gotham, Pickles & Lord, 2006).
Paralelamente, y en un tono más
pragmático obligado por la necesidad del ejercicio clínico, los sistemas de
clasificación de los trastornos mentales proceden a describir los síntomas que
definen al trastorno, y aunque puede haber diferencias, básicamente, siempre
han coincidido en los criterios diagnósticos, sintomatología, prevalencia y
curso tanto el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de
la Asociación Psiquiátrica Americana (D.S.M.) (2013), como la Clasificación
Internacional de las Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud
(C.I.E.) (1996) en las sucesivas ediciones.
El término trastorno generalizado del desarrollo
fue usado por primera vez en el DSM-III para describir trastornos
caracterizados por alteraciones en el desarrollo de múltiples funciones
psicológicas básicas implicadas en el desarrollo de las habilidades sociales y
el lenguaje tales como atención, percepción, conciencia de la realidad y
movimientos motores y dentro de los trastorno generalizado del desarrollo
distinguía el autismo infantil (con inicio antes de los 30 meses de vida), el
trastorno generalizado del desarrollo, de inicio en la infancia (con inicio
después de los 30 meses), cada uno de ellos con dos variantes, una es el síndrome
completo presente o tipo residual;
y un tercer tipo, nombrado como el
trastorno generalizado del desarrollo atípico. En este sentido la principal
aportación del DSM III fue diferenciar definitivamente el autismo de los
trastornos psicóticos hasta el punto de que la ausencia de síntomas de este
tipo devino en uno de los criterios diagnósticos del mismo (Canal Bedi, Santos
Borbujo, Rey Sánchez, Franco Martín, Martínez Velarte, Ferrari
Arroyo y Posada de la Paz, 2007).
Mientras que la versión revisada
DSM-III-R acotó el espectro de los trastornos generalizado del
desarrollo y estrechó los posibles diagnósticos a dos: trastorno autista y
trastorno generalizado del desarrollo no especificado (Hervas y Sánchez Santos,
2005).
El DSM V, por su parte, elimina el Síndrome de Asperger de las entidades
del autismo.
Pero
haciendo a un lado las discrepancias conceptuales, se encuentras que en manuales
de diagnóstico se caracteriza un cuadro de autismo, en aquellas personas
que cumplan con algunos de los siguientes CRITERIOS:
1.
Deterioro cualitativo en las interacciones sociales
Este criterio se refiere a un
deterioro cualitativo en la interacción social, pero no a su ausencia absoluta
y dependiendo de la severidad, puede haber una ausencia de la interacción por
la falta de deseo de socialización y, en alteraciones menos severas, un deseo
de socialización pero con una interrelación inadecuada por falta de
reciprocidad (Gómez, 1998; Artigas Pallraes, 2001a; Ruggieri & Arberas,
2007).
Se reporta un marcado
deterioro en el uso de múltiples conductas no–verbales que regulan la
interacción social, tales como el contacto ocular, la expresión facial, las
posturas corporales, y los gestos, que regulan las interacciones sociales:
algunos niños con autismo no levantan los brazos ni cambian de postura
anticipándose al hecho de ser, cogidos en brazos cuando son bebés. Puede que no
se abracen a quien les sostiene para compartir afecto, aunque sí para buscar
refugio. Algunos tienen contacto ocular pero en general, más frecuentemente
hacia objetos que hacia personas, si bien tanto la ausencia de la mirada o del
gesto para compartir el interés por un objeto con el adulto (atención
compartida), así como la de mirada coordinada objeto-adulto-objeto (acción
protodeclarativa) son características del autismo (Rodríguez, 2009; Luyster, Gotham, Guthrie, Coffing, Petrak,
DiLavore, Pierce & Lord, 2009).
En general los niños
con autismo pueden sonreír a objetos o situaciones cotidianas, pero suelen
tener disminuida la sonrisa hacia personas como una reciprocidad simplemente
social, siendo esta una de las características más notorias en estos infantes (Mathersul,
McDonald, & Rushby, 2013).
Se caracteriza también por un fallo
en el desarrollo de relaciones con otros niños, adecuadas a su nivel evolutivo.
Los niños más jóvenes pueden demostrar falta de interés, o incluso falta de
conciencia de la existencia de otros niños. Algunos no tienen amigos, otros sin
embargo, dicen tener amigos pero les cuesta establecer relaciones emocionales
cercanas y, en general, las relaciones sociales con niños están muy limitadas a
un interés circunscrito.
Existen ausencia de intentos espontáneos
de compartir diversiones, intereses, o aproximaciones a otras personas, ya que
no muestran, acercan o señalan, objetos de interés a otros, además no denotan
la proactividad por los juegos que se observa en los niños con desarrollo
evolutivo normal al final del primer año de vida, y a menudo esto no aparece; al igual que no
señalan los objetos, tampoco usan el contacto ocular para compartir el placer
de ver algo junto con otra persona, ni enseñan sus dibujos o construcciones a
sus padres buscando aprobación (Riviere, 1997; Rodríguez, 2009; Luyster, Gotham, Guthrie, Coffing, Petrak, DiLavore, Pierce
& Lord, 2009).
Lo mismo sucede con la reciprocidad
social o emocional, esta puede darse en un contexto de socialización pero surge
por que o bien no entienden lo que se espera de ellos en el contexto social y
no responden cuando se les saluda o se les habla, o bien se debe a una falta de
reconocimiento de emociones en el otro y en este sentido su actitud es de no preocuparse ni dan consuelo a otros ante
su sufrimiento (Tuchman, 2000; Hervas y Sánchez Santos, 2005; Negrón, 2007).
La otra área en la que se denota una
dificultad significativa, es en la comunicación:
2.
Deterioro en el área de
la comunicación:
El déficit en la comunicación que
caracteriza al espectro autista es más complejo de lo que es retraso simple en
el habla, y comparte algunas características con que se observa en los
trastornos evolutivos del lenguaje o en los trastornos específicos del
lenguaje. Aunque los niños autistas, incluso los verbales, en general presentan
un déficit en la comprensión en particular de preguntas con conceptos
abstractos y en expresiones irónicas o con doble sentido. Se ha denotado al
mismo tiempo que existe una ausencia total de lenguaje expresivo, en aquellos
que lo tienen, éste presenta alteraciones cualitativas, por ejemplo
neologismos, inversión de pronombres personales, ecolalia inmediata o retrasada
o construcciones gramaticales muy simples. Debido a ello, el déficit en la
capacidad para usar el lenguaje eficientemente como medio de comunicación, está
característicamente presente.
Se encuentra también un retraso evolutivo, o ausencia total de
lenguaje hablado, sin intentos compensatorios a través de modalidades
alternativas de comunicación, como gestos o mímica. Esto se hace notorio desde
la temprana infancia, ya que algunos niños con autismo no balbucean o usan vocalizaciones
comunicativas y usualmente son descritos por sus padres como unos bebés muy tranquilos.
Algunos niños no
desarrollan ningún lenguaje hablado a un ritmo evolutivo adecuado y, de la
misma forma, fallan al compensar el lenguaje con expresiones faciales o gestos.
Mientras que un niño con desarrollo normal
tira de su madre hacia un objeto deseado, o le señala claramente el objeto,
mientras que mira a la cara de su madre, lo que se conoce como gesto
protoimperativo, los niños con autismo no lo hacen y suelen presentar una
conducta característica como es usar la mano de la otra persona para señalar el
objeto deseado, normalmente denominado señalar
mano sobre mano (Tager-Flusberg, 1993; Rodríguez, 2009).
En niños con autismo
que desarrollan un lenguaje apropiado, es notorio un deterioro en la capacidad
de iniciar o mantener una conversación con otros y aunque si bien algunos niños
con autismo hablan con relativa fluidez, son incapaces de participar en una
conversación reciproca sobre un tema de interés mutuo e interesarse en lo que
el otro dice, que es necesario cuando se habla con otra persona o grupo de
personas, no espera su turno para participar en la conversación o decide
cambiar el tema en cualquier momento sin acuerdo de los demás (Tager-Flusberg, 1999; Artigas Pallarés, 2001ª; Dawson, Toth, Abbott, Osterling,
Munson, Estes y Liaw 2004).
Es así mismo, usual el
lenguaje repetitivo y estereotipado también llamado lenguaje idiosincrásico, y otro aspecto distintivo del habla
autista es la ecolalia inmediata o
demorada; sin embargo en este punto cabe aclarar que la ecolalia inmediata es un hito crucial
en el desarrollo normal del lenguaje infantil hasta la edad de 2 años, y llega
a ser patológica cuando se mantiene como único y predominante lenguaje expresivo
después de esa edad, por lo que se considera un signo diagnóstico para el
autismo cuando prevalece hasta la edad preescolar y escolar (Cabanyes-Truffino,
& García-Villamisar, 2004).
Muchos niños autistas
mayores incorporan las muletillas (llamadas
ecolalia demorada) en un contexto que puede ser adecuado en la conversación, lo
que les proporciona abundantes elementos ensayados
dentro de su lenguaje, a menudo con más fluidez y calidad de dicción que el
resto de su lenguaje. Estos niños presentan también dificultades con los
pronombres y otras partículas verbales que cambian según el contexto, y a
menudo invierten los pronombres o se refieren a sí mismos con la tercera
persona o con su nombre (Díez-Cuervo,
Muñoz-Yunta, Fuentes-Biggi, Canal-Bedia, Idiazábal-Aletxa, Ferrari-Arroyo,
Mulas, Tamarit, Valdizán, Hervás-Zúñiga, Artigas-Pallarés, Belinchón-Carmona,
Hernández, Martos-Pérez, Palacios & Posada-De la Paz, 2005).
Otros pueden usar
frases literales idiosincrásicas o neologismos y a veces, la respuesta del niño
a lo que se le pregunta parece errar el
tiro, como demuestran posteriores preguntas que aclararan lo que ha querido
decir; este es también un sello del déficit autista del lenguaje y aunque la
respuesta típica de estos niños sobre preguntas basadas en hechos concretos
suele ser correcta y apropiada, pero cuando se les pregunta sobre cuestiones
que requieren comprensión de conceptos o formación de éstos, darán respuestas
con detalles que no se refieren a lo que se les preguntó (Baron-Cohen, Cohen & Tager-Flusberg, 2000).
Otro signo característico
del autismo es la ausencia de juego variado,
espontáneo, creativo o social, apropiado a su nivel de desarrollo, esto se
encuentra ya que algunos niños con autismo no usan apropiadamente objetos
miniatura, animalitos, o muñecas en un juego simbólico, aunque algunos niños
del nivel verbal más alto pueden inventar un mundo fantástico que se centra en
su juego repetitivo como puede ser su película o videojuego favorito, sin ser
capaces de cambiarlo, por semanas o incluso años; en cualquier caso, lo que
particularmente les cuesta es jugar en grupo con otros niños y entender las
normas de juegos simples como el escondite o juegos físicos como el fútbol les
resulta muy difícil y terminan irritando a los otros niños por sus continuos
errores, lo que les crea una inestabilidad social que les impide la mayoría de
las veces el juego de conjunto (Baron-Cohen, 1993; Dawson, Toth, Abbott,
Osterling, Munson, Estes & Liaw, 2004; Hervas y Sánches Santos, 2005).
En cuanto al comportamiento, las
características que se encuentran son:
3. Patrones de conducta, intereses y actividades restrictivas, repetitivas y
estereotipadas:
De manera general se encuentra uno o
más patrones de interés estereotipado y restringido, que es anormal o en
intensidad, y que puede centrarse en literalmente en cualquier cosa desde
trenes, coches, planetas…plumas o que bien centra el interés en alguna parte de
los objetos como las llantas de los
autos, tuberías, colores, o la página de un libro. Muchos niños muestran la
clásica conducta de poner en fila sus juguetes, cintas de vídeo y otros de sus
objetos favoritos, y en general, en su juego se preocupan por aspectos
concretos del juguete como son las ruedas o la puerta del coche, que
repetidamente hacen mover, sin jugar propiamente con el juguete (Tuchman, 2000;
Tortosa Nicolás, 2004; Hervas y Sánchez Santos, 2005).
A partir de estos intereses
especiales e inusuales a menudo comparten
sus conocimientos con los demás sin tener en cuenta el interés del otro,
incluso cuando el otro le dice que no le interesa el tema o el objeto de su
fascinación, esto llega a ser tan fuerte que a algunos les gusta acumular datos
sobre el tema de interés, pero sin
compartirlos ni con el objetivo de emplear dicha información o los objetos que
se las provee, por ejemplo, pueden acumular estampas, periódicos o revistas,
esto crea que a veces sus intereses son tan anormales en sí mismos, no
necesariamente en la intensidad, que desarrollan una atención excesiva hacia
ellos que puede interferir de una manera muy negativa en la armonía familiar.
Estos intereses inusuales en un niño preescolar son considerados por muchos
como un sello distintivo del autismo (Artigas Pallares, 2001; Anderson, Oti, Lord, 2010).
Muestran además, una
tendencia aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos y no
funcionales, por ejemplo, muchos niños con autismo están tan preocupados con la
monotonía o con las rutinas, en su
casa y en el medio escolar, que no puede ser cambiado el ambiente en lo más
mínimo sin provocar una rabieta u otros trastornos emocionales, en algunos
casos, desean usar la misma ropa por años, aunque sea obvio que ya no es de la
talla correcta. Esta inflexibilidad se puede extender también a las rutinas
familiares y muchos padres no se dan cuenta de ello o aceptan con frustración
que están siguiendo ciertos rituales para evitar un enfrentamiento emocional
con su hijo. En un adulto, muchos de estos rituales se pueden transformar en
síntomas con similitudes con los trastorno obsesivo-compulsivo, que en el caso
del autismo de alto funcionamiento o síndrome de Asperger no diagnosticado
previamente pueden terminar con un diagnóstico erróneo de obsesión (Cuckier,
2005; Cabanyes-Truffino y
García-Villamisar, 2004).
Lo que puede dificultar aún más el
diagnóstico es que tienen tendencia además a los manierismos motores
estereotipados y repetitivos que se pueden presentar con movimientos corporales
obviamente estereotipados, tales como movimiento de dedos o aleteos con los
brazos, correr sin descanso, balancearse, dar vueltas, andar de puntitas y
otras posturas extrañas cuando están nerviosos o alterados, lo que es
patológico si ocurre después de la edad de 2 años, pero estas conductas pueden aparecer a temprana edad (Alessandri, Bomba, Holmes, Van
Driesen, Holmes, 2007; Gotham, Pickles & Lord, 2009).
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